本文来源于由国家卫生健康委医政医管局主办,中国罕见病联盟、北京协和医院等部门联合制定的《罕见病诊疗指南(2019年版)》 。《指南》详细阐述了121种罕见病的定义、病因和流行病学、临床表现、鉴别诊断和治疗等内容,并以流程图的形式展现每一个病种的诊断流程和治疗原则,本微信公众号ekcg2014将陆续刊登指南相关内容,敬请关注。 概述 湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征(Wiskott-Aldrich syndrome,WAS)是一种X连锁隐性遗传性疾病,以血小板减少伴血小板体积减小、湿疹、免疫缺陷三联征为主要表现,同时患者易患自身免疫性疾病和淋巴瘤。如不经造血干细胞移植,WAS蛋白表达阴性患者平均生存期仅15岁左右。根据WAS基因不同突变形式,临床可表现为典型WAS、X连锁血小板减少症(X-linked thrombocytopenia,XLT)、间歇性X连锁血小板减少症(intermittent X-linkedthrombocytopenia,IXLT)和X连锁粒细胞减少症(X-linkedneutrapenia,XLN)几种不同临床类型。其中XLN无血小板减少和血小板体积减小等特点,主要表现为先天性中性粒细胞减少。 病因和流行病学 目前WAS的估计发病率约1/100 000活产儿,该病几乎只影响男性,北美地区发病率为1/250 000活产男婴。我国尚无流行病学资料。 湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征致病基因为WAS,定位于X染色体(Xp11.22-11.23)。该基因包括12个外显子,编码含502个氨基酸的WAS蛋白(WASp)。WASp通过发夹状结构呈非活化状态。多种信号可活化WASp,打开发夹结构,促进下游肌动蛋白的多聚化和细胞骨架重塑。WASp是一种造血系统特异表达的细胞内信号传导分子和骨架蛋白,调节肌动蛋白多聚化,促进细胞骨架及免疫突触形成。目前已有超过300种WAS基因致病突变报道。错义突变是最常见的突变类型,其次为拼接位点突变、缺失突变、无义突变、插入突变和复合突变。大多数错义突变位于第1~4外显子,拼接位点突变多位于第6~10内含子,无义突变和插入/缺失、复合突变分布于整个WAS基因。近年报道GBD区的错义突变(L270P、S272P、I294T)常致X连锁中性粒细胞减少症。推测上述错义突变影响VCA区与GBD区的结合,WASP自抑制的发夹结构解除,WASp自活化,诱发粒细胞过度凋亡而产生特殊疾病类型。 临床表现 1.出血倾向 为WAS患者常见表现,超过80%的WAS和XLT患儿存在早发出血倾向,尤其血丝便多见,大部分患儿在新生儿期即可发病。其次表现为瘀斑、瘀点、咯血和血尿等出血倾向,部分严重者可出现威胁生命的消化道大出血或颅内出血等。患者出血由血小板减少引起,同时伴有血小板体积减小,但仅约25%的病例同时具有典型三联症表现。 2.感染 WAS患儿存在T细胞、B细胞、单核/巨噬细胞、树突状细胞和粒细胞功能缺陷,归类于伴特征性表现的联合免疫缺陷。WAS患儿易患各种感染,包括单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、肺炎链球菌、真菌等。患者免疫缺陷随年龄增长而加重,因此小年龄WAS患儿感染发生频次和程度可不重,多以上呼吸道感染为主。而年长儿可能肺炎等严重感染则较多见。 3.湿疹 约80%的WAS患儿可出现湿疹,范围和严重程度差异很大。可有典型严重、难治性湿疹,也可非常轻微,甚至无湿疹表现。 4.自身免疫性疾病 除经典三联征表现外,WAS和XLT患儿均常发生自身免疫性疾病,发生率可高达40%~70%,最常见为自身免疫性溶血性贫血。其他包括血管炎、关节炎、肾脏疾病、炎症性肠病、中性粒细胞减少症和自身免疫性血小板减少性紫癜等。 5.恶性肿瘤 WAS和XLT患儿发生淋巴系统恶性肿瘤的风险明显增高,尤其是淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤、淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征、精原细胞瘤等均有报道。 6.其他 WASp的Cdc-42结合位点突变导致X连锁中性粒细胞减少症,该病患儿可具有完全正常的血小板水平,但中性粒细胞持续或反复减少。 辅助检查 1.血常规 主要出现血小板减少,血小板平均体积减小。需注意不能依赖自动血球分析仪判断血小板体积,建议人工观察。 2.体液免疫 WAS患儿血清免疫球蛋白水平可呈现特征性变化,IgG水平可正常或升高,大部分患儿IgM水平降低,而IgA和IgE水平升高。湿疹严重者IgE水平尤高。外周血B细胞水平正常。 3.细胞免疫 随年龄增长,较多患者出现淋巴细胞减少症和T细胞数量减少。T细胞增增殖、分化功能均降低。 4.WASp蛋白表达 通过商品化的抗体和流式细胞术分析外周血单个核细胞胞浆内WASp表达是一种快速诊断手段,可在数小时内确诊WAS。不仅如此,如WASp完全缺失,患儿临床表现通常为典型WAS,预后较差,一般需要尽早接受造血干细胞移植。XLT患儿WASp可有表达,但表达水平较正常同龄儿低;携带者WASp表达正常。 5.基因分析 WAS基因突变为确诊依据。部分患者外显子区域或调控区域基因突变其基因筛查可正常。 诊断 诊断基于病史、体格检查和实验室检查。根据湿疹、血小板减少、反复感染三联征伴血小板体积减少可初步诊断典型WAS。WAS蛋白缺乏或表达水平降低、WAS基因检测可明确诊断。 1.诊断 早期男性婴儿若出现出血倾向、血小板减少伴有血小板体积减小即应该怀疑WAS可能。若伴有不同程度的湿疹表现,则更应该疑诊。早期患儿感染及免疫功能轻重不一,甚至可以没有明显感染。而淋巴细胞减少在婴幼儿前可能存在,但在儿童期间则多持续存在。流式细胞仪对于快速诊断WAS有意义,但部分患者可能存在WAS的表达,因而基因分析也必不可少,典型WAS患者也应该进行。另外,对于表现为XLT患者利于鉴别ITP,两种疾病在治疗上并不一致。 由于X染色体非随机失活,已经发现数例女性WAS患者,对于典型WAS表现的女性患者应该进行基因蛋白分析。同时应注意假两性畸形的存在可能。 2.诊断标准 本病尚无国内诊断标准,一般沿用泛美免疫缺陷组和欧洲免疫缺陷学会于1999年发表的国际诊断标准。 (1)确定:男性,先天性血小板较少(<70 000/mm3),血小板体积小,具备以下至少1项 1)WAS基因突变; 2)Northern杂交证实淋巴细胞WAS mRNA缺失; 3)淋巴细胞不表达WAS蛋白; 4)母系表亲具有血小板较少及血小板体积小。 (2)可能:男性,先天性血小板较少(<70 000/mm3),血小板体积小,具备以下至少1项 1)湿疹; 2)对多糖抗原的抗体应答不正常; 3)反复细菌或病毒感染; 4)淋巴瘤、白血病或脑肿瘤。 (3)疑似:男性,先天性血小板较少(<70 000/mm3),血小板体积小,或男性患者因血小板减少症行脾切除术,具备以下至少1项 1)湿疹; 2)对多糖抗原的抗体应答不正常; 3)反复细菌或病毒感染; 4)自身免疫性疾病; 5)淋巴瘤、白血病或脑肿瘤。 3.临床评分系统 WAS患者根据临床特点可进行病情评分,指导预后判断及治疗。国际通行按照血小板数量、血小板体积、湿疹、感染严重度、有无自身免疫性疾病和(或)恶性肿瘤6项指标评分。1分:仅有血小板减少、MPV减小,无其他临床表现。2分:血小板减少,MPV减小;轻度、短暂湿疹;伴或不伴轻症感染。3分:血小板减少、MPV减小;持续但治疗有效的湿疹;反复发生需抗生素治疗的感染。4分:除血小板异常,有持续、难以控制的湿疹和可能危及生命的感染。5分:除血小板异常、湿疹及反复感染外,出现自身免疫性疾病和(或)恶性肿瘤。5A:伴自身免疫性疾病;5M:伴恶性肿瘤。由于WAS患者免疫缺陷等随年龄进展,2岁以下幼儿临床评分虽为1~2分,部分病例仍可进展为典型WAS。 鉴别诊断 特发性血小板减少性紫癜可发生于婴儿期,男女均可患病,无出血性疾病家族史,血小板体积正常,可检测到抗血小板抗体,不伴有顽固湿疹和感染易感倾向,对激素和大剂量静脉注射免疫球蛋白治疗应答良好。个别WAS或XLT患儿在最初使用激素或IVIG有一定疗效,应注意其后续疗效。骨髓穿刺对二者鉴别意义有限。因此,男性、早发、顽固血小板减少伴血小板体积减小是进行WAS蛋白表达分析和基因分析的重要指征。 治疗 WAS患者需进行积极综合治疗。根据临床评分、严重程度,病程,WAS基因突变和WASp的表达情况而定。典型WAS患儿若未行根治治疗,终将死于感染、出血和恶性肿瘤等并发症,平均生存期仅15岁。 1.一般治疗 改善营养状态,可补充必需的维生素、微量元素及其他营养素。宜接种灭活疫苗,忌接种活疫苗,包括卡介苗和减毒脊髓灰质炎活疫苗等。 2.感染防治 WAS患儿易发生各种感染,对细菌、真菌、病毒、卡氏肺囊虫等病原体易感性增高。需使用复方新诺明预防感染。因血小板水平难以维持,出血倾向明显而行脾切除的患儿应终身使用抗生素预防感染。感染发生时,宜先经验性抗感染,仔细寻找病原学依据,争取针对性使用抗感染药物。一般情况下,切脾应十分慎重。 3.替代治疗 尽管WAS患儿血清总免疫球蛋白可正常,但典型WAS患儿通常具有对多糖抗原的抗体产生缺陷,对其他抗原的抗体应答不充分,抗体亲和力也降低,IgG抗体的代谢速度可高于正常同龄儿。故典型WAS患儿应给予足量IVIG输注,即每次300~600mg/kg,每3~4周输注1次。该手段大幅度延长了WAS患儿生存期,使其获得造血干细胞移植机会。需要根据患儿个体特征调整治疗剂量及间隔时间。 4.湿疹治疗 轻微湿疹不需治疗,严重湿疹需局部使用激素或短期全身激素治疗。近来,外用他克莫司软膏等治疗取得良好效果。湿疹伴感染需局部使用抗生素制剂。如有食物过敏证据,应避免相应饮食。 5.血小板输注 WAS患者应尽量避免血小板输注,仅在发生颅内出血、消化道大出血等严重出血情况下考虑输注血小板,不应以血小板水平作为判断是否进行血小板输注的指标,皮肤瘀斑、瘀点、血丝便等出血情况也不应输注血小板。所使用的任何血液制品均应经过辐照。对于等待HSCT或基因治疗的严重难治性血小板减少症病例,血小板生成素受体激动剂可用于增加血小板数量。 6.造血干细胞移植 是本病目前唯一的根治方法。婴儿期或儿童期进行造血干细胞移植成功率可高达85%~90%,已成为造血干细胞移植根治PID的典型病种。可采用骨髓或脐带血干细胞,HLA同型同胞供体移植效果最佳。预处理方案一般采用环磷酰胺、白消安及抗胸腺细胞球蛋白。HLA同型无关供体(MUDS)移植后5年存活率也可达71%~81%,造血干细胞移植是否成功与患者年龄显著相关,5~8岁后移植成功率明显下降。在缺乏HLA匹配供体的年轻重型患者中,采用单倍体相合供体进行HSCT对预后有益。 7.基因治疗 目前处于临床试验阶段,已在2例WAS患者取得成功,但其中1例由于插入突变发生白血病,因而基因治疗的安全性还有待进一步提高。近来以自灭活型病毒载体为代表的二代基因治疗正在进行临床试验,有望大幅度提高基因治疗的安全性。是最具潜力的新的根治手段。 遗传咨询与产前诊断 WAS是一种X连锁隐性遗传疾病。女性携带者将致病突变位点传递给其男性后代的概率为50%。不除外发生一些新生突变。当先证者致病突变已知时,可对男性胎儿行产前诊断。可行羊毛膜、羊水细胞DNA测序、脐带血WASp流式检测等。 参考文献 [1] Candotti F. 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(一)目前尚无药物和成熟的基因治疗方法,规范的长期输血和排铁治疗是治疗中重型地贫最主要的方法,脾切除术只是治疗地贫的姑息手段。 (二)造血干细胞移植是目前可能治愈重型β地贫的方法,根据干细胞来源分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐带血移植。 (三)若有人类白细胞抗原(HLA)相匹配的造血干细胞供者,应作为治疗重型β地贫的首选方法。年龄越小,移植效果越好,有条件患儿应尽早(2—6岁)接受造血干细胞移植。 目前我中心重型地贫移植大样本长期随访结果:HLA配型全相合移植,无论是同胞供者还是无关供者,总生存率为94.8%,无病生存率为92.8%。